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一、總體情況
2022年，是全面實施“十四五”規(guī)劃、開啟全面建設(shè)社會主義現(xiàn)代化國家新征程的關(guān)鍵之年。北京市醫(yī)療保障局在習(xí)近平新時代中國特色社會主義思想指引下，在市委市政府和國家醫(yī)保局堅強領(lǐng)導(dǎo)下，弘揚偉大建黨精神，始終站穩(wěn)群眾立場，堅持穩(wěn)字當(dāng)頭、穩(wěn)中求進總基調(diào)，牢牢把握推動醫(yī)療保障高質(zhì)量發(fā)展主題，統(tǒng)籌疫情防控和醫(yī)保發(fā)展，完善制度體系，持續(xù)深化改革，狠抓管理服務(wù)，加強基金監(jiān)管，奮力創(chuàng)造新時代醫(yī)療保障新業(yè)績。總體看，全年承擔(dān)的各項績效任務(wù)均順利完成年度任務(wù)目標(biāo)。
二、主要做法和工作成效
（一）全面高效履職，推動首都醫(yī)療保障事業(yè)高質(zhì)量發(fā)展
2022年1-11月，本市基本醫(yī)療保險參保人數(shù)保持穩(wěn)定，城鎮(zhèn)職工參保1494萬人，同比增長0.6%；城鄉(xiāng)居民參保399萬人，同比增長0.3%。醫(yī)保基金運行平穩(wěn)，城鎮(zhèn)職工基金支出1097億元，城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；鹬С?8億元。
1.加強疫情防控，筑牢醫(yī)保防線
——實施階段性企業(yè)職工基本醫(yī)療保險費緩繳政策，為中小微企業(yè)減負(fù)10.1億元，緩繳期間參保人待遇應(yīng)享盡享。全面推行“免申即享”經(jīng)辦模式，減輕企業(yè)事務(wù)性負(fù)擔(dān)。
——規(guī)范核酸檢測行為動態(tài)調(diào)整核酸檢測價格。嚴(yán)格核酸檢測價格管理，各類核酸檢測機構(gòu)全部執(zhí)行項目統(tǒng)一定價，不得收取“加急費”，三次動態(tài)調(diào)整核酸檢測價格。
2.完善基本醫(yī)保制度政策，健全多層次醫(yī)療保障體系
——推動職工醫(yī)保門診共濟保障機制改革。出臺職工醫(yī)保門診共濟保障機制實施辦法，提高職工門診待遇，不再設(shè)置職工醫(yī)保門診最高支付限額，2萬元以上在職職工報銷60%，退休人員報銷80%。提升職工大病保障水平，職工大病醫(yī)療保障起付標(biāo)準(zhǔn)由39525元降至30404元。改進醫(yī)保個人賬戶計入辦法，實現(xiàn)個人賬戶資金定向使用和家庭共濟。
——健全完善重特大疾病醫(yī)療保險和救助制度。增強本市醫(yī)療救助托底保障功能，實現(xiàn)醫(yī)療救助本市戶籍人員全覆蓋，醫(yī)保范圍內(nèi)門診住院費用全部納入救助范圍，完善因病致貧救助機制，提高醫(yī)療救助待遇水平，推動實現(xiàn)基本醫(yī)保、大病保險、醫(yī)療救助一站式結(jié)算。
——完善基本保障政策。一是統(tǒng)一2022年度社會保險繳費工資基數(shù)上下限，確定2023年居民醫(yī)?；I資標(biāo)準(zhǔn)。二是將生育三孩女職工的生育醫(yī)療費用和生育津貼等納入生育保險支付范圍，將2021年5月31日（含）之后生育的參保未婚女職工納入生育保險支付范圍，對未婚女職工發(fā)生的生育醫(yī)療費用和計劃生育手術(shù)醫(yī)療費用予以報銷。
——加快推進長期護理保險全市試點。強化制度頂層設(shè)計，完善擴大試點實施意見等政策方案。做好重大決策風(fēng)險評估，對標(biāo)國家標(biāo)準(zhǔn)制定長護險失能評估標(biāo)準(zhǔn)。
——指導(dǎo)北京普惠健康保產(chǎn)品。動態(tài)調(diào)整特藥保障范圍，降低產(chǎn)品免賠額，提高保障水平。啟動快賠推動直賠，開通短信理賠提醒，提升服務(wù)體驗。推動建立資金運行監(jiān)督機制，實現(xiàn)應(yīng)賠盡賠。指導(dǎo)推出2023年度北京普惠健康保，推進參保續(xù)保工作，促進產(chǎn)品可持續(xù)發(fā)展。
3.持續(xù)深化醫(yī)保改革發(fā)展，提升醫(yī)保工作質(zhì)效
——醫(yī)保支付方式改革穩(wěn)步推進。一是強化醫(yī)?；鹂傤~預(yù)算管理。全面實施總額預(yù)算管理（BJ-GBI）新模式，“一院一測”精準(zhǔn)預(yù)測醫(yī)保費用發(fā)生規(guī)律，建立以質(zhì)量為核心的年終結(jié)算機制，啟動1家緊密型醫(yī)聯(lián)體試點總額預(yù)算管理。二是持續(xù)深化疾病診斷相關(guān)分組（CHS-DRG）付費改革。66家定點醫(yī)療機構(gòu)推行647個病組實際付費，數(shù)據(jù)模擬范圍擴大至全市二級以上定點醫(yī)療機構(gòu)。完善DRG付費激勵約束機制，出臺新藥新技術(shù)除外支付和特殊病例除外支付管理辦法，合理兌現(xiàn)臨床價值。
——持續(xù)深化醫(yī)療服務(wù)價格改革。一是落地實施臨床診斷、物理治療等醫(yī)療服務(wù)價格項目，實現(xiàn)新舊項目平穩(wěn)轉(zhuǎn)換。二是建立醫(yī)療服務(wù)價格動態(tài)調(diào)整機制，加強醫(yī)療服務(wù)價格宏觀管理，強化量化評估。三是加強新增醫(yī)療服務(wù)項目價格管理，明確新增醫(yī)療服務(wù)價格項目管理權(quán)限，實行價格備案及動態(tài)管理。
——推進醫(yī)保目錄動態(tài)調(diào)整。一是嚴(yán)格執(zhí)行國家醫(yī)保藥品目錄。納入國家新增藥品74種，調(diào)整1826種藥品與國家一致；完善門診特殊病政策，進一步減輕群眾醫(yī)藥費負(fù)擔(dān)。二是完成第三批非國家醫(yī)保藥品目錄品種調(diào)出工作，年底實現(xiàn)與國家藥品目錄全面統(tǒng)一。三是落實國家醫(yī)保藥品支付標(biāo)準(zhǔn)試點工作，確定27種醫(yī)保藥品按說明書進行支付。四是完成本市醫(yī)院制劑規(guī)范調(diào)整工作，將34家定點醫(yī)療機構(gòu)757個醫(yī)院制劑納入本市藥品醫(yī)保報銷范圍。五是完善醫(yī)用材料報銷政策，調(diào)整醫(yī)保支付范圍的標(biāo)準(zhǔn)，提高醫(yī)保支付范圍的比例。
——持續(xù)完善醫(yī)藥集中采購工作。一是常態(tài)化制度化開展藥品集采，品種累計達到394種。平穩(wěn)推動第六、第七批國采中選結(jié)果落地實施，同步做好國采協(xié)議期滿藥品接續(xù)工作；組織完成京津冀第二批藥品聯(lián)合帶量采購和本市中成藥集中帶量采購工作。二是全面推進醫(yī)用耗材陽光采購，集采品類累計達到7類。全面實施醫(yī)用耗材陽光掛網(wǎng)采購；平穩(wěn)推動國家組織骨科人工關(guān)節(jié)類中選結(jié)果落地實施，同步做好國家組織冠脈支架協(xié)議期內(nèi)續(xù)簽工作；組織完成京津冀“3+N”聯(lián)盟起搏器、冠脈藥物球囊、冠脈擴張球囊、人工晶體、吻合器等醫(yī)用耗材帶量采購工作。
4.強化醫(yī)?；鸨O(jiān)管，守護基金安全
——監(jiān)管機制不斷健全。落實醫(yī)?；鸨O(jiān)管制度體系改革相關(guān)政策，完善醫(yī)?；鸨O(jiān)管社會監(jiān)督員機制，聘請社會監(jiān)督員參與醫(yī)保基金監(jiān)管，充分發(fā)揮社會力量參與監(jiān)督作用。全面梳理醫(yī)保行政檢查職權(quán)，制定行政檢查事項清單，加強處罰案件法制審核，規(guī)范行政檢查行為。完善查處騙保案件協(xié)作、違法線索移送、行刑行紀(jì)銜接等工作機制，深化“6+4”風(fēng)險+信用事中監(jiān)管模式，推進“雙隨機、一公開”監(jiān)管工作。修訂行政處罰自由裁量基準(zhǔn)，出臺醫(yī)療保障領(lǐng)域輕微違法免罰和初次違法慎罰辦法。
——創(chuàng)新優(yōu)化監(jiān)管方式。全面梳理醫(yī)保經(jīng)辦領(lǐng)域風(fēng)險隱患，初步建立智能審核規(guī)則庫，明確13類1.1萬條規(guī)則明細(xì)，提高審核精準(zhǔn)度。推進醫(yī)保執(zhí)法信息平臺建設(shè)，建立參保人員異常就醫(yī)監(jiān)控費用、頻次、行為三大類16項數(shù)據(jù)篩查規(guī)則，用好用活大數(shù)據(jù)，提升監(jiān)管智能化水平。
——深化立體監(jiān)管格局。一是強化日常監(jiān)管。開展經(jīng)辦機構(gòu)全覆蓋監(jiān)督檢查，及定點醫(yī)藥機構(gòu)抽查復(fù)查、飛行檢查工作，通過日常監(jiān)管，拒付或追回2127家定點醫(yī)療機構(gòu)不合理支出1.57億元，處理違規(guī)定點醫(yī)療機構(gòu)31家。二是開展專項整治。會同相關(guān)部門開展重點領(lǐng)域詐騙醫(yī)?；饘ｍ椪涡袆?，強化對基層定點醫(yī)療機構(gòu)的監(jiān)管，嚴(yán)查基因檢測、血液透析、骨科高值耗材領(lǐng)域詐騙醫(yī)保基金行為。三是加大行政執(zhí)法檢查力度。對132家定點醫(yī)藥機構(gòu)開展行政檢查，行政處罰6家，追回醫(yī)?；?346.14萬元，處行政罰款1.42億元。處理違法違規(guī)人員854人，行政處罰5人，追回醫(yī)?；?81.46萬元，處行政罰款6.74萬元。
（二）扎實推進法治建設(shè)，全面落實依法行政
一是持續(xù)做好復(fù)議訴訟、法制審查等工作。依法開展行政規(guī)范性文件合法性審查和備案32件。完成全局190余份經(jīng)濟合同法律審核。提升行政爭議化解能力，完成行政復(fù)議案件答復(fù)6件；行政訴訟案件應(yīng)訴7件，無行政敗訴案件。按市人大常委會要求完成“北京市醫(yī)療保障領(lǐng)域立法”調(diào)研報告。二是加強行政執(zhí)法規(guī)范化建設(shè)。嚴(yán)格落實行政執(zhí)法三項制度規(guī)定，及時公示執(zhí)法信息，A崗人員參與執(zhí)法率97.06%，違法行為納入檢查率≥80%；調(diào)整優(yōu)化行政處罰自由裁量基準(zhǔn)，進一步明確投訴舉報處理流程；加強案件法制審核，制定行政處罰案件操作指引。三是積極開展普法宣傳教育。增強全員法治觀念，組織會前學(xué)法4次、市區(qū)醫(yī)保系統(tǒng)依法行政培訓(xùn)及法治講座6次。積極開展“法律十進”進社區(qū)、進機關(guān)、進寫字樓等活動共23場。圍繞“國家憲法日”“國家安全日”“國際禁毒日”等重要節(jié)點，組織專題普法宣傳活動。四是高質(zhì)量辦復(fù)80件建議提案，服務(wù)保障全國及市人大常委會、市政協(xié)組織的視察、考察、檢查及調(diào)研工作。五是深入推進“放管服”改革,推進告知承諾制，出臺醫(yī)療保障政務(wù)服務(wù)事項清單，大力推行“網(wǎng)上辦”“掌上辦”，積極推動“一件事”協(xié)同辦理。六是扎實做好“接訴即辦”工作，全年共受理群眾訴求2.18萬件，其中12345市民服務(wù)熱線反映問題6661件，及時回應(yīng)群眾訴求。七是全面推進政務(wù)公開，不斷創(chuàng)新公開形式，全年累計形成5245篇媒體報道，通過局官網(wǎng)、微信公眾號發(fā)布各類信息共1083條；加強重要決策公開，共發(fā)布醫(yī)療保障重點工作領(lǐng)域信息共420條；受理并答復(fù)依申請公開事項30件，持續(xù)推進依申請公開標(biāo)準(zhǔn)化規(guī)范化建設(shè)。
（三）強化績效約束,提升績效管理效能
一是將市領(lǐng)導(dǎo)批示指示列入督查督辦臺帳，堅持年初建賬、日常督導(dǎo)、動態(tài)監(jiān)控、限期督辦，確保市委市政府決策部署落到實處。二是堅持以績效指標(biāo)為切入點，編制2022年日常履職工作清單。認(rèn)真梳理考核指標(biāo)，細(xì)化考核措施和責(zé)任，按月梳理績效清單事項進展情況，加強分析研究，狠抓動態(tài)管理，推進績效考核各項目標(biāo)有效落實到位。三是貫徹落實市委市政府關(guān)于值班和應(yīng)急值守有關(guān)工作要求，嚴(yán)格落實節(jié)假日或重大會議、活動期間和重要時間節(jié)點以及重特大突發(fā)事件應(yīng)對期間24小時在崗帶班值班，切實做好各類突發(fā)公共事件預(yù)防和應(yīng)急處置工作。
（四）全面預(yù)算管理，不斷提高財政資金使用效益
一是科學(xué)編制部門預(yù)算。為進一步加強預(yù)算管理，繼續(xù)聘請第三方機構(gòu)，對2023年度部門預(yù)算申報的項目經(jīng)費開展事前績效評估和預(yù)算評審工作，邀請市人大代表、市財政局、駐委紀(jì)檢組相關(guān)人員參與我局重點項目評估評審工作，提高預(yù)算編制的科學(xué)性和嚴(yán)謹(jǐn)性。二是強化預(yù)算執(zhí)行和調(diào)整。加強預(yù)算執(zhí)行動態(tài)監(jiān)管，合理調(diào)度預(yù)算執(zhí)行，支出進度符合要求。堅決落實過緊日子的要求，進一步壓減一般性支出，嚴(yán)格管理“三公經(jīng)費”、會議和培訓(xùn)支出。優(yōu)化部門支出機構(gòu)，統(tǒng)籌安排預(yù)算調(diào)整，有效保障各項業(yè)務(wù)工作開展。三是全面預(yù)算績效管理。全面推進全成本預(yù)算績效管理，建立科學(xué)、合理的財政支出績效管理機制，加強成本控制和績效考核，開展財政支出績效監(jiān)控、績效評價和項目成本績效分析，提高財政資金使用效益。四是建立信息公開機制。在官方網(wǎng)站公開部門及二級預(yù)算單位預(yù)決算信息，自覺接受社會監(jiān)督。五是做好審計監(jiān)督全覆蓋。配合市審計局開展2021年度預(yù)算執(zhí)行審計工作，覆蓋全局所有預(yù)算單位，進一步壓實主體責(zé)任，規(guī)范預(yù)算執(zhí)行，提高財政資金使用規(guī)范性、合理性、有效性。六是推動內(nèi)部監(jiān)督向縱深發(fā)展。完成局“財務(wù)內(nèi)控系統(tǒng)”建設(shè)，全面提高內(nèi)控信息化水平。開展內(nèi)控風(fēng)險評估、評價，不斷規(guī)范財務(wù)管理，防范化解風(fēng)險，有效推進單位內(nèi)部控制體系建設(shè)。
（五）全面優(yōu)化服務(wù)，增強群眾幸福感獲得感
一是有序規(guī)范定點醫(yī)藥機構(gòu)動態(tài)管理。推進民生實事落地落實，完成1136家定點醫(yī)藥機構(gòu)（醫(yī)療機構(gòu)423家，藥店713家）新增工作，更好滿足群眾就近診療、購藥需求。增補北京大學(xué)國際醫(yī)院等10家醫(yī)療機構(gòu)為A類定點醫(yī)療機構(gòu)。二是有序推進互聯(lián)網(wǎng)診療服務(wù)，與15家醫(yī)療機構(gòu)簽訂互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)保服務(wù)補充協(xié)議，積極落實“長處方”報銷、簽約老年慢性病患者“送藥上門”等惠民政策，群眾就醫(yī)購藥更加便捷。三是扎實做好醫(yī)保電子憑證推廣，激活率達74%。四是全國統(tǒng)一的醫(yī)療保障信息平臺在本市全域上線運行，實現(xiàn)了費用結(jié)算、業(yè)務(wù)經(jīng)辦、藥品采購等主要功能，為醫(yī)保管理服務(wù)升級提供強有力的支撐，穩(wěn)步提升首都醫(yī)保標(biāo)準(zhǔn)化、信息化、智能化水平，切實為參保人提供便捷、高效、管用的醫(yī)保服務(wù)。五是門診直結(jié)工作快速推進，異地參保人員在京門診直結(jié)530.33萬人次，本市參保人員在異地門診直結(jié)155.03萬人次；門診慢特病直結(jié)試點穩(wěn)步推進，本市已有60家定點醫(yī)療機構(gòu)開通門診慢特病異地直結(jié)業(yè)務(wù)。住院直結(jié)工作平穩(wěn)運行，異地參保人員在京住院直結(jié)92.36人次，本市參保人員在異地住院直結(jié)12.35萬人次，切實解決群眾墊資壓力大、來回奔波苦、結(jié)算時間長等痛點。
2023年是貫徹落實黨的二十大精神的開局之年，是全面建設(shè)社會主義現(xiàn)代化國家的啟程之年，我局將堅決貫徹落實黨的二十大及二十屆一中全會和市委全會精神，全面對照黨的二十大作出的各項部署以及關(guān)于醫(yī)療保障的工作要求，切實把思想和行動統(tǒng)一到中央和市委市政府決策部署上，扎實推進首都醫(yī)保事業(yè)高質(zhì)量發(fā)展。
