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一、總體情況
2022年，是全面實(shí)施“十四五”規(guī)劃、開啟全面建設(shè)社會(huì)主義現(xiàn)代化國家新征程的關(guān)鍵之年。北京市醫(yī)療保障局在習(xí)近平新時(shí)代中國特色社會(huì)主義思想指引下，在市委市政府和國家醫(yī)保局堅(jiān)強(qiáng)領(lǐng)導(dǎo)下，弘揚(yáng)偉大建黨精神，始終站穩(wěn)群眾立場(chǎng)，堅(jiān)持穩(wěn)字當(dāng)頭、穩(wěn)中求進(jìn)總基調(diào)，牢牢把握推動(dòng)醫(yī)療保障高質(zhì)量發(fā)展主題，統(tǒng)籌疫情防控和醫(yī)保發(fā)展，完善制度體系，持續(xù)深化改革，狠抓管理服務(wù)，加強(qiáng)基金監(jiān)管，奮力創(chuàng)造新時(shí)代醫(yī)療保障新業(yè)績?？傮w看，全年承擔(dān)的各項(xiàng)績效任務(wù)均順利完成年度任務(wù)目標(biāo)。
二、主要做法和工作成效
（一）全面高效履職，推動(dòng)首都醫(yī)療保障事業(yè)高質(zhì)量發(fā)展
2022年1-11月，本市基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人數(shù)保持穩(wěn)定，城鎮(zhèn)職工參保1494萬人，同比增長0.6%；城鄉(xiāng)居民參保399萬人，同比增長0.3%。醫(yī)保基金運(yùn)行平穩(wěn)，城鎮(zhèn)職工基金支出1097億元，城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；鹬С?8億元。
1.加強(qiáng)疫情防控，筑牢醫(yī)保防線
——實(shí)施階段性企業(yè)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)緩繳政策，為中小微企業(yè)減負(fù)10.1億元，緩繳期間參保人待遇應(yīng)享盡享。全面推行“免申即享”經(jīng)辦模式，減輕企業(yè)事務(wù)性負(fù)擔(dān)。
——規(guī)范核酸檢測(cè)行為動(dòng)態(tài)調(diào)整核酸檢測(cè)價(jià)格。嚴(yán)格核酸檢測(cè)價(jià)格管理，各類核酸檢測(cè)機(jī)構(gòu)全部執(zhí)行項(xiàng)目統(tǒng)一定價(jià)，不得收取“加急費(fèi)”，三次動(dòng)態(tài)調(diào)整核酸檢測(cè)價(jià)格。
2.完善基本醫(yī)保制度政策，健全多層次醫(yī)療保障體系
——推動(dòng)職工醫(yī)保門診共濟(jì)保障機(jī)制改革。出臺(tái)職工醫(yī)保門診共濟(jì)保障機(jī)制實(shí)施辦法，提高職工門診待遇，不再設(shè)置職工醫(yī)保門診最高支付限額，2萬元以上在職職工報(bào)銷60%，退休人員報(bào)銷80%。提升職工大病保障水平，職工大病醫(yī)療保障起付標(biāo)準(zhǔn)由39525元降至30404元。改進(jìn)醫(yī)保個(gè)人賬戶計(jì)入辦法，實(shí)現(xiàn)個(gè)人賬戶資金定向使用和家庭共濟(jì)。
——健全完善重特大疾病醫(yī)療保險(xiǎn)和救助制度。增強(qiáng)本市醫(yī)療救助托底保障功能，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療救助本市戶籍人員全覆蓋，醫(yī)保范圍內(nèi)門診住院費(fèi)用全部納入救助范圍，完善因病致貧救助機(jī)制，提高醫(yī)療救助待遇水平，推動(dòng)實(shí)現(xiàn)基本醫(yī)保、大病保險(xiǎn)、醫(yī)療救助一站式結(jié)算。
——完善基本保障政策。一是統(tǒng)一2022年度社會(huì)保險(xiǎn)繳費(fèi)工資基數(shù)上下限，確定2023年居民醫(yī)?；I資標(biāo)準(zhǔn)。二是將生育三孩女職工的生育醫(yī)療費(fèi)用和生育津貼等納入生育保險(xiǎn)支付范圍，將2021年5月31日（含）之后生育的參保未婚女職工納入生育保險(xiǎn)支付范圍，對(duì)未婚女職工發(fā)生的生育醫(yī)療費(fèi)用和計(jì)劃生育手術(shù)醫(yī)療費(fèi)用予以報(bào)銷。
——加快推進(jìn)長期護(hù)理保險(xiǎn)全市試點(diǎn)。強(qiáng)化制度頂層設(shè)計(jì)，完善擴(kuò)大試點(diǎn)實(shí)施意見等政策方案。做好重大決策風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，對(duì)標(biāo)國家標(biāo)準(zhǔn)制定長護(hù)險(xiǎn)失能評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)。
——指導(dǎo)北京普惠健康保產(chǎn)品。動(dòng)態(tài)調(diào)整特藥保障范圍，降低產(chǎn)品免賠額，提高保障水平。啟動(dòng)快賠推動(dòng)直賠，開通短信理賠提醒，提升服務(wù)體驗(yàn)。推動(dòng)建立資金運(yùn)行監(jiān)督機(jī)制，實(shí)現(xiàn)應(yīng)賠盡賠。指導(dǎo)推出2023年度北京普惠健康保，推進(jìn)參保續(xù)保工作，促進(jìn)產(chǎn)品可持續(xù)發(fā)展。
3.持續(xù)深化醫(yī)保改革發(fā)展，提升醫(yī)保工作質(zhì)效
——醫(yī)保支付方式改革穩(wěn)步推進(jìn)。一是強(qiáng)化醫(yī)?；鹂傤~預(yù)算管理。全面實(shí)施總額預(yù)算管理（BJ-GBI）新模式，“一院一測(cè)”精準(zhǔn)預(yù)測(cè)醫(yī)保費(fèi)用發(fā)生規(guī)律，建立以質(zhì)量為核心的年終結(jié)算機(jī)制，啟動(dòng)1家緊密型醫(yī)聯(lián)體試點(diǎn)總額預(yù)算管理。二是持續(xù)深化疾病診斷相關(guān)分組（CHS-DRG）付費(fèi)改革。66家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)推行647個(gè)病組實(shí)際付費(fèi)，數(shù)據(jù)模擬范圍擴(kuò)大至全市二級(jí)以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。完善DRG付費(fèi)激勵(lì)約束機(jī)制，出臺(tái)新藥新技術(shù)除外支付和特殊病例除外支付管理辦法，合理兌現(xiàn)臨床價(jià)值。
——持續(xù)深化醫(yī)療服務(wù)價(jià)格改革。一是落地實(shí)施臨床診斷、物理治療等醫(yī)療服務(wù)價(jià)格項(xiàng)目，實(shí)現(xiàn)新舊項(xiàng)目平穩(wěn)轉(zhuǎn)換。二是建立醫(yī)療服務(wù)價(jià)格動(dòng)態(tài)調(diào)整機(jī)制，加強(qiáng)醫(yī)療服務(wù)價(jià)格宏觀管理，強(qiáng)化量化評(píng)估。三是加強(qiáng)新增醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目價(jià)格管理，明確新增醫(yī)療服務(wù)價(jià)格項(xiàng)目管理權(quán)限，實(shí)行價(jià)格備案及動(dòng)態(tài)管理。
——推進(jìn)醫(yī)保目錄動(dòng)態(tài)調(diào)整。一是嚴(yán)格執(zhí)行國家醫(yī)保藥品目錄。納入國家新增藥品74種，調(diào)整1826種藥品與國家一致；完善門診特殊病政策，進(jìn)一步減輕群眾醫(yī)藥費(fèi)負(fù)擔(dān)。二是完成第三批非國家醫(yī)保藥品目錄品種調(diào)出工作，年底實(shí)現(xiàn)與國家藥品目錄全面統(tǒng)一。三是落實(shí)國家醫(yī)保藥品支付標(biāo)準(zhǔn)試點(diǎn)工作，確定27種醫(yī)保藥品按說明書進(jìn)行支付。四是完成本市醫(yī)院制劑規(guī)范調(diào)整工作，將34家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)757個(gè)醫(yī)院制劑納入本市藥品醫(yī)保報(bào)銷范圍。五是完善醫(yī)用材料報(bào)銷政策，調(diào)整醫(yī)保支付范圍的標(biāo)準(zhǔn)，提高醫(yī)保支付范圍的比例。
——持續(xù)完善醫(yī)藥集中采購工作。一是常態(tài)化制度化開展藥品集采，品種累計(jì)達(dá)到394種。平穩(wěn)推動(dòng)第六、第七批國采中選結(jié)果落地實(shí)施，同步做好國采協(xié)議期滿藥品接續(xù)工作；組織完成京津冀第二批藥品聯(lián)合帶量采購和本市中成藥集中帶量采購工作。二是全面推進(jìn)醫(yī)用耗材陽光采購，集采品類累計(jì)達(dá)到7類。全面實(shí)施醫(yī)用耗材陽光掛網(wǎng)采購；平穩(wěn)推動(dòng)國家組織骨科人工關(guān)節(jié)類中選結(jié)果落地實(shí)施，同步做好國家組織冠脈支架協(xié)議期內(nèi)續(xù)簽工作；組織完成京津冀“3+N”聯(lián)盟起搏器、冠脈藥物球囊、冠脈擴(kuò)張球囊、人工晶體、吻合器等醫(yī)用耗材帶量采購工作。
4.強(qiáng)化醫(yī)?；鸨O(jiān)管，守護(hù)基金安全
——監(jiān)管機(jī)制不斷健全。落實(shí)醫(yī)?；鸨O(jiān)管制度體系改革相關(guān)政策，完善醫(yī)?；鸨O(jiān)管社會(huì)監(jiān)督員機(jī)制，聘請(qǐng)社會(huì)監(jiān)督員參與醫(yī)?；鸨O(jiān)管，充分發(fā)揮社會(huì)力量參與監(jiān)督作用。全面梳理醫(yī)保行政檢查職權(quán)，制定行政檢查事項(xiàng)清單，加強(qiáng)處罰案件法制審核，規(guī)范行政檢查行為。完善查處騙保案件協(xié)作、違法線索移送、行刑行紀(jì)銜接等工作機(jī)制，深化“6+4”風(fēng)險(xiǎn)+信用事中監(jiān)管模式，推進(jìn)“雙隨機(jī)、一公開”監(jiān)管工作。修訂行政處罰自由裁量基準(zhǔn)，出臺(tái)醫(yī)療保障領(lǐng)域輕微違法免罰和初次違法慎罰辦法。
——?jiǎng)?chuàng)新優(yōu)化監(jiān)管方式。全面梳理醫(yī)保經(jīng)辦領(lǐng)域風(fēng)險(xiǎn)隱患，初步建立智能審核規(guī)則庫，明確13類1.1萬條規(guī)則明細(xì)，提高審核精準(zhǔn)度。推進(jìn)醫(yī)保執(zhí)法信息平臺(tái)建設(shè)，建立參保人員異常就醫(yī)監(jiān)控費(fèi)用、頻次、行為三大類16項(xiàng)數(shù)據(jù)篩查規(guī)則，用好用活大數(shù)據(jù)，提升監(jiān)管智能化水平。
——深化立體監(jiān)管格局。一是強(qiáng)化日常監(jiān)管。開展經(jīng)辦機(jī)構(gòu)全覆蓋監(jiān)督檢查，及定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)抽查復(fù)查、飛行檢查工作，通過日常監(jiān)管，拒付或追回2127家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)不合理支出1.57億元，處理違規(guī)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)31家。二是開展專項(xiàng)整治。會(huì)同相關(guān)部門開展重點(diǎn)領(lǐng)域詐騙醫(yī)保基金專項(xiàng)整治行動(dòng)，強(qiáng)化對(duì)基層定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的監(jiān)管，嚴(yán)查基因檢測(cè)、血液透析、骨科高值耗材領(lǐng)域詐騙醫(yī)?；鹦袨椤Ｈ羌哟笮姓?zhí)法檢查力度。對(duì)132家定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)開展行政檢查，行政處罰6家，追回醫(yī)保基金4346.14萬元，處行政罰款1.42億元。處理違法違規(guī)人員854人，行政處罰5人，追回醫(yī)?；?81.46萬元，處行政罰款6.74萬元。
（二）扎實(shí)推進(jìn)法治建設(shè)，全面落實(shí)依法行政
一是持續(xù)做好復(fù)議訴訟、法制審查等工作。依法開展行政規(guī)范性文件合法性審查和備案32件。完成全局190余份經(jīng)濟(jì)合同法律審核。提升行政爭議化解能力，完成行政復(fù)議案件答復(fù)6件；行政訴訟案件應(yīng)訴7件，無行政敗訴案件。按市人大常委會(huì)要求完成“北京市醫(yī)療保障領(lǐng)域立法”調(diào)研報(bào)告。二是加強(qiáng)行政執(zhí)法規(guī)范化建設(shè)。嚴(yán)格落實(shí)行政執(zhí)法三項(xiàng)制度規(guī)定，及時(shí)公示執(zhí)法信息，A崗人員參與執(zhí)法率97.06%，違法行為納入檢查率≥80%；調(diào)整優(yōu)化行政處罰自由裁量基準(zhǔn)，進(jìn)一步明確投訴舉報(bào)處理流程；加強(qiáng)案件法制審核，制定行政處罰案件操作指引。三是積極開展普法宣傳教育。增強(qiáng)全員法治觀念，組織會(huì)前學(xué)法4次、市區(qū)醫(yī)保系統(tǒng)依法行政培訓(xùn)及法治講座6次。積極開展“法律十進(jìn)”進(jìn)社區(qū)、進(jìn)機(jī)關(guān)、進(jìn)寫字樓等活動(dòng)共23場(chǎng)。圍繞“國家憲法日”“國家安全日”“國際禁毒日”等重要節(jié)點(diǎn)，組織專題普法宣傳活動(dòng)。四是高質(zhì)量辦復(fù)80件建議提案，服務(wù)保障全國及市人大常委會(huì)、市政協(xié)組織的視察、考察、檢查及調(diào)研工作。五是深入推進(jìn)“放管服”改革,推進(jìn)告知承諾制，出臺(tái)醫(yī)療保障政務(wù)服務(wù)事項(xiàng)清單，大力推行“網(wǎng)上辦”“掌上辦”，積極推動(dòng)“一件事”協(xié)同辦理。六是扎實(shí)做好“接訴即辦”工作，全年共受理群眾訴求2.18萬件，其中12345市民服務(wù)熱線反映問題6661件，及時(shí)回應(yīng)群眾訴求。七是全面推進(jìn)政務(wù)公開，不斷創(chuàng)新公開形式，全年累計(jì)形成5245篇媒體報(bào)道，通過局官網(wǎng)、微信公眾號(hào)發(fā)布各類信息共1083條；加強(qiáng)重要決策公開，共發(fā)布醫(yī)療保障重點(diǎn)工作領(lǐng)域信息共420條；受理并答復(fù)依申請(qǐng)公開事項(xiàng)30件，持續(xù)推進(jìn)依申請(qǐng)公開標(biāo)準(zhǔn)化規(guī)范化建設(shè)。
（三）強(qiáng)化績效約束,提升績效管理效能
一是將市領(lǐng)導(dǎo)批示指示列入督查督辦臺(tái)帳，堅(jiān)持年初建賬、日常督導(dǎo)、動(dòng)態(tài)監(jiān)控、限期督辦，確保市委市政府決策部署落到實(shí)處。二是堅(jiān)持以績效指標(biāo)為切入點(diǎn)，編制2022年日常履職工作清單。認(rèn)真梳理考核指標(biāo)，細(xì)化考核措施和責(zé)任，按月梳理績效清單事項(xiàng)進(jìn)展情況，加強(qiáng)分析研究，狠抓動(dòng)態(tài)管理，推進(jìn)績效考核各項(xiàng)目標(biāo)有效落實(shí)到位。三是貫徹落實(shí)市委市政府關(guān)于值班和應(yīng)急值守有關(guān)工作要求，嚴(yán)格落實(shí)節(jié)假日或重大會(huì)議、活動(dòng)期間和重要時(shí)間節(jié)點(diǎn)以及重特大突發(fā)事件應(yīng)對(duì)期間24小時(shí)在崗帶班值班，切實(shí)做好各類突發(fā)公共事件預(yù)防和應(yīng)急處置工作。
（四）全面預(yù)算管理，不斷提高財(cái)政資金使用效益
一是科學(xué)編制部門預(yù)算。為進(jìn)一步加強(qiáng)預(yù)算管理，繼續(xù)聘請(qǐng)第三方機(jī)構(gòu)，對(duì)2023年度部門預(yù)算申報(bào)的項(xiàng)目經(jīng)費(fèi)開展事前績效評(píng)估和預(yù)算評(píng)審工作，邀請(qǐng)市人大代表、市財(cái)政局、駐委紀(jì)檢組相關(guān)人員參與我局重點(diǎn)項(xiàng)目評(píng)估評(píng)審工作，提高預(yù)算編制的科學(xué)性和嚴(yán)謹(jǐn)性。二是強(qiáng)化預(yù)算執(zhí)行和調(diào)整。加強(qiáng)預(yù)算執(zhí)行動(dòng)態(tài)監(jiān)管，合理調(diào)度預(yù)算執(zhí)行，支出進(jìn)度符合要求。堅(jiān)決落實(shí)過緊日子的要求，進(jìn)一步壓減一般性支出，嚴(yán)格管理“三公經(jīng)費(fèi)”、會(huì)議和培訓(xùn)支出。優(yōu)化部門支出機(jī)構(gòu)，統(tǒng)籌安排預(yù)算調(diào)整，有效保障各項(xiàng)業(yè)務(wù)工作開展。三是全面預(yù)算績效管理。全面推進(jìn)全成本預(yù)算績效管理，建立科學(xué)、合理的財(cái)政支出績效管理機(jī)制，加強(qiáng)成本控制和績效考核，開展財(cái)政支出績效監(jiān)控、績效評(píng)價(jià)和項(xiàng)目成本績效分析，提高財(cái)政資金使用效益。四是建立信息公開機(jī)制。在官方網(wǎng)站公開部門及二級(jí)預(yù)算單位預(yù)決算信息，自覺接受社會(huì)監(jiān)督。五是做好審計(jì)監(jiān)督全覆蓋。配合市審計(jì)局開展2021年度預(yù)算執(zhí)行審計(jì)工作，覆蓋全局所有預(yù)算單位，進(jìn)一步壓實(shí)主體責(zé)任，規(guī)范預(yù)算執(zhí)行，提高財(cái)政資金使用規(guī)范性、合理性、有效性。六是推動(dòng)內(nèi)部監(jiān)督向縱深發(fā)展。完成局“財(cái)務(wù)內(nèi)控系統(tǒng)”建設(shè)，全面提高內(nèi)控信息化水平。開展內(nèi)控風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、評(píng)價(jià)，不斷規(guī)范財(cái)務(wù)管理，防范化解風(fēng)險(xiǎn)，有效推進(jìn)單位內(nèi)部控制體系建設(shè)。
（五）全面優(yōu)化服務(wù)，增強(qiáng)群眾幸福感獲得感
一是有序規(guī)范定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)動(dòng)態(tài)管理。推進(jìn)民生實(shí)事落地落實(shí)，完成1136家定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)（醫(yī)療機(jī)構(gòu)423家，藥店713家）新增工作，更好滿足群眾就近診療、購藥需求。增補(bǔ)北京大學(xué)國際醫(yī)院等10家醫(yī)療機(jī)構(gòu)為A類定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。二是有序推進(jìn)互聯(lián)網(wǎng)診療服務(wù)，與15家醫(yī)療機(jī)構(gòu)簽訂互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)保服務(wù)補(bǔ)充協(xié)議，積極落實(shí)“長處方”報(bào)銷、簽約老年慢性病患者“送藥上門”等惠民政策，群眾就醫(yī)購藥更加便捷。三是扎實(shí)做好醫(yī)保電子憑證推廣，激活率達(dá)74%。四是全國統(tǒng)一的醫(yī)療保障信息平臺(tái)在本市全域上線運(yùn)行，實(shí)現(xiàn)了費(fèi)用結(jié)算、業(yè)務(wù)經(jīng)辦、藥品采購等主要功能，為醫(yī)保管理服務(wù)升級(jí)提供強(qiáng)有力的支撐，穩(wěn)步提升首都醫(yī)保標(biāo)準(zhǔn)化、信息化、智能化水平，切實(shí)為參保人提供便捷、高效、管用的醫(yī)保服務(wù)。五是門診直結(jié)工作快速推進(jìn)，異地參保人員在京門診直結(jié)530.33萬人次，本市參保人員在異地門診直結(jié)155.03萬人次；門診慢特病直結(jié)試點(diǎn)穩(wěn)步推進(jìn)，本市已有60家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)開通門診慢特病異地直結(jié)業(yè)務(wù)。住院直結(jié)工作平穩(wěn)運(yùn)行，異地參保人員在京住院直結(jié)92.36人次，本市參保人員在異地住院直結(jié)12.35萬人次，切實(shí)解決群眾墊資壓力大、來回奔波苦、結(jié)算時(shí)間長等痛點(diǎn)。
2023年是貫徹落實(shí)黨的二十大精神的開局之年，是全面建設(shè)社會(huì)主義現(xiàn)代化國家的啟程之年，我局將堅(jiān)決貫徹落實(shí)黨的二十大及二十屆一中全會(huì)和市委全會(huì)精神，全面對(duì)照黨的二十大作出的各項(xiàng)部署以及關(guān)于醫(yī)療保障的工作要求，切實(shí)把思想和行動(dòng)統(tǒng)一到中央和市委市政府決策部署上，扎實(shí)推進(jìn)首都醫(yī)保事業(yè)高質(zhì)量發(fā)展。
